Когда скрывают диагноз. Право личности на правдивое информирование о диагнозе и прогнозе Основные положения концепции хосписов

Правило правдивости гласит: в общении с пациентами необходимо правдиво, в доступной форме и тактично информировать их о диагнозе и прогнозе болезни, доступных методах лечения, их возможном влиянии на образ и качество жизни пациента, о его правах. Выполнение этого правила необходимо для обеспечения автономии пациентов, создания для них возможности осознанного выбора и распоряжения собственной жизнью. Иногда это правило используется в форме запрещения говорить ложь , т.е. говорить то, что с точки зрения говорящего является ложным. Некоторые специалисты по этике считают, что в понятие правдивости следует ввести ещё и право собеседника на получение правдивого сообщения. Человек обязан говорить правду лишь тому, кто имеет право знать эту правду. Если врача встретит на улице журналист и спросит: -"А правда ли, что у гражданки Н. сифилис?", то в этом случае правило правдивости не накладывает никаких обязательств на врача в его разговоре с вопрошающим.

Соблюдение правила правдивости обеспечивает взаимное доверие партнёров по социальному взаимодействию. Даже самый недоверчивый человек, готовый подозревать каждого встречного в преднамеренном обмане, вынужден для проверки своих подозрений довериться либо тем, кто снабдил его минимумом знаний, необходимых для того, чтобы усомниться, либо "экспертным" оценочным суждениям посторонних. В любом случае правдивость и доверие составят то основание , на которое он вынужден будет опереться, высказывая свои сомнения, не говоря уж о попытке их как-то разрешить. Чем шире это основание - пространство доверительных социальных отношений, в котором человек уверен в правдивости своих партнёров, тем более стабильна и плодотворна его жизнь.

Вряд ли найдется специалист в области этики или врач, который бы стал отрицать важность правила правдивости. Однако в медицине длительное время преобладала иная точка зрения, согласно которой нецелесообразно говорить правду о неблагоприятном для пациента прогнозе его заболевания. Предполагалась, что она может повредить самочувствию пациента, вызвать у него негативные эмоции, депрессию и т.п. Как писал в 1927 году американский врач Джозеф Коллинз: - "врачебное искусство в значительной степени заключается в навыке приготавливать смесь из обмана и правды". Поэтому "каждый врач должен культивировать в себе способность лгать как разновидность художественного творчества". Подобного рода заявление не является преувеличением, по крайней мере, в отношении господствовавшей не только в советской медицине традиции скрывать от пациента правду о диагнозе злокачественного заболевания или прогнозе наступления скорой смерти.

Но ситуация меняется. В последние годы традиция "святой лжи" все более и более становится предметом серьезной критики. Развитие правосознания и правовых отношений в здравоохранении основывается на признании пациента, даже тяжело больного, в качестве равноправного субъекта во взаимоотношениях с медицинскими работниками. Это его жизнь и он, как личность , вправе решать – как ему распорядиться тем немногим временем, которое у него осталось. Поэтому действующее в России законодательство гарантирует право пациента на правдивую информацию о диагнозе, прогнозе и методах лечения. Безусловно, информация о негативном прогнозе может травмировать. Но в медицинской практике уже выработаны такие формы обращения к пациенту и сообщения неблагоприятной информации, которые менее травматичны. Врач должен уметь владеть словом не хуже, чем скальпелем.

Правило неприкосновенности частной жизни (приватности) гласит: без согласия пациента врач не должен собирать, накапливать и распространять (передавать или продавать) информацию, касающуюся его частной жизни. Элементами частной жизни являются факт обращения к врачу, информация о состоянии здоровья, биологических, психологических и иных характеристиках пациента, методах лечения, привычках, образе жизни и т.д. Это правило защищает частную жизнь граждан от несанкционированного ими вторжения других - в том числе врачей или ученых. Исторически оно стало актуальным тогда, когда в начале 60х годов 20го века широкие сферы личной жизни человека (прежде всего сексуальности) перестали быть предметом медицинского контроля. Например, гомосексуализм из психического расстройства (извращения), которое врачи безуспешно пытались лечить, в том числе хирургически, превратился в "сексуальную ориентацию".

В настоящее время особое значение приобретает опасность преступного вмешательства в частную жизнь граждан с использованием различного рода кодируемой, сохраняемой на носителях и распространяемой в интернете личной информации.

В подобных случаях уместно также использование другого правила биоэтики - правила конфиденциальности (сохранения врачебной тайны). Без разрешения пациента запрещено передавать "третьим лицам" информацию о состоянии его здоровья, образе жизни и личных особенностях, а также о факте обращения за медицинской помощью. Это правило можно считать составной частью правила неприкосновенности частной жизни, хотя обычно оно рассматривается как самостоятельное. Если правило правдивости обеспечивает открытость общения партнёров по социальному взаимодействию - врачей и пациентов, то правило конфиденциальности призвано предохранить эту ячейку общества от несанкционированного непосредственными участниками вторжения извне.

В форме понятия врачебной тайны правило конфиденциальности зафиксировано во многих этических кодексах, начиная с клятвы Гиппократа и кончая "Обещанием врача Российской Федерации". В "Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" конфиденциальности посвящена статья 61 "Врачебная тайна". Использование термина "врачебная" оправдано традицией, но неточно по существу вопроса т.к. речь идёт об обязательствах не только врачей, но и любых других медицинских и фармацевтических работников, а также и должностных лиц (например, сотрудников следственных или судебных органов, страховых организаций), которым медицинская информация может быть передана в соответствии с законом.

Законодательством определён достаточно узкий круг ситуаций, при которых медицинский работник вправе передать известную ему информацию третьим лицам. Речь идёт прежде всего о тех случаях, когда пациент не способен самостоятельно выразить свою волю из-за нарушения сознания или по причине несовершеннолетия.

Закон также ограничивает действие правила конфиденциальности при наличии угрозы распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений или поражений. Так же, как и законодательства других стран, закон об основах здравоохранения Российской Федерации допускает нарушение конфиденциальности при наличии у врача основания предполагать, что нарушение здоровья пациента явилось следствием противоправных действий. Примером могут быть огнестрельные или ножевые ранения. Но в подобных случаях закон ограничивает круг тех лиц, которым может передаваться эта информация , и сами они становятся связанными нормой конфиденциальности.

Правило добровольного информированного согласия предписывает: любое медицинское вмешательство должно осуществляться с согласия пациента, полученного добровольно и на основе достаточной информированности о диагнозе и прогнозе развития болезни с учетом разных вариантов лечения. Это правило принципиально важно при выполнении любого медицинского вмешательства.

При проведении медицинского вмешательства или клинического испытания необходимо также информировать пациента о наличии альтернативных методов лечения, их доступности, сравнительной эффективности и рискованности. Существенным элементом информирования должна быть информация о правах пациентов и испытуемых в данном лечебно-профилактическом или научно- исследовательском учреждении и способах их защиты в тех случая, когда они так или иначе ущемлены.

Исторически правило информированного согласия возникло в связи с проблемами проведения научных исследований на людях. Подробней об этом будет рассказано при изложении темы 7. Следует также отметить, что и в мировой, и в отечественной практике уже существовала традиция получения согласия пациента на применение хирургических методов лечения. Однако правило информированного согласия шире простого получения согласия, прежде всего за счёт того, что нацеливает на обеспечение добровольности и свободы выбора пациентов и испытуемых путём их адекватного информирования.

Согласно истолкованию ведущих теоретиков биоэтики Т. Л. Бичампа и Дж. Ф. Чилдреса правило добровольного информированного согласия позволяет решать три основные задачи: 1) Обеспечить уважительное отношение к пациенту или испытуемому как к автономной личности, которая вправе контролировать все процедуры или манипуляции с собственным телом, осуществляемые в процессе лечения или научного исследования. 2) Минимизировать возможность морального или материального ущерба, который может быть причинён пациенту вследствие недобросовестного лечения или экспериментирования. 3) Создать условия, способствующие повышению чувства ответственности медицинских работников и исследователей за моральное и физическое благополучие пациентов и испытуемых.

- 36.84 Кб

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«БЕЛГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра психиатрии, наркологии, клинической психологии

Реферат на тему:

«Право на правду о последнем диагнозе»

Выполнила

Студент группы 091209

Череватова Ольга Григорьевна

Проверил

Митин Максим Сергеевич

Белгород 2012

Введение………………………………………………………… ……………. 3 стр

Лжесвидетельство…………………………………… ……………………….. 5 стр

Психология терминальных больных………………………………………… 5 стр

Аргументы «За» и «Против»…………………………………………………. 7 стр

Последовательность стадий реакции пациента……………………………... 8 стр

Как следует и как не следует вести себя с умирающим пациентом………. 10 стр

Заключение…………………………………………………… ………………. 12 стр

Список использованной литературы………………………………………… 13 стр

Введение

Отечественная традиция не сообщать тяжело больному о его диагнозе, основанная на медицинской традиции щадить психику пациента, дискутабельна многие годы. Законодатель не решается поставить точку в этом вопросе. О смертельном диагнозе могут знать врачи, родные и даже друзья, а сам больной часто до последнего остается в неведении. Чего больше от такого замалчивания – пользы или вреда – однозначно сказать не могут ни лечащие врачи, ни психологи, ни деонтологии (специалисты по медицинской этике). На одной чаше весов - право человека знать, что с ним происходит, на другой - отрицательные последствия такого знания, характерные для представителей нашей культуры с ее страхом перед смертью. Решение часто остается на совести врача.

Во многих областях медицины информированность пациента является одним из условий успешного лечения. Только сообщив пациенту диагноз, можно надеяться на правильное лечение вне ЛПУ, соблюдение режима, изменение образа жизни на такой, который будет способствовать его выздоровлению. Но как сообщить больному онкологический диагноз, чтобы не добить его страшной правдой? И хотя любой пациент старше 14 лет имеет право на полную информацию о состоянии своего здоровья и диагнозе, часто получить правдивый ответ нельзя даже в ответ на прямой вопрос: «Доктор, у меня рак?».

На Западе проблему умалчивания решили кардинально - информировать пациента обо всем, что касается его здоровья даже в случае безнадежных заболеваний, если сам факт сообщения диагноза не даст мгновенных осложнений. Говоря проще, человеку с инфарктом миокарда недельной давности о свежевыявленной карциноме (одна из форм рака) сразу никто не скажет даже в озабоченной правами пациента Америке. Но от тех пациентов, чей риск скончаться сей же час не подтвержден документально, скрывать ничего не будут.

По идее, НЕ сообщать диагноз можно, только если сам пациент НЕ желает его знать и то в случае, если болезнь НЕ опасна для окружающих. Но для гуманизма медиков в основах законодательства РФ об охране здоровья есть люфт: действия врача по сокрытию диагноза могут считаться правомерными, если одновременно соблюдены три условия: это делается для освобождения пациента от моральных страданий в случае смертельного заболевания, которое не ставит под угрозу здоровье других людей. То есть рак в последней стадии с метастазами для блага больного называть можно чем угодно, а любое инфекционное заболевание – нет.

Однако проблема в том, что не существует подхода, который будет благом для каждого. И здесь в силу вступает не только медицинский (отражение известия на состоянии здоровья, возможный отказ от терапии или наоборот более осознанное планирование лечения и т.д.) аспект, но и нравственно-этический. Что выше: право человека знать, что он умирает, или ложное поддержание в нем надежды в попытке облегчить последние дни?

«Лжесвидетельство»

Обязанность «лжесвидетельства» по отношению к неизлечимым и умирающим больным было деонтологической (от греч. dеоn – долг, logos – слово, учение) нормой советской медицины. Право врача на «лжесвидетельство» во имя обеспечения права смертельно больного человека на неведение рассматривалось как особенность профессиональной врачебной этики в сравнении с общечеловеческой моралью.

Основанием этой особенности являются достаточно серьезные аргументы. Один из них – роль психоэмоционального фактора веры в возможность выздоровления, поддержание борьбы за жизнь, недопущение тяжелого душевного отчаяния. Поскольку считалось, что страх смерти приближает смерть, ослабляя организм в его борьбе с болезнью, то сообщение истинного диагноза заболевания рассматривалось равнозначным смертному приговору. Однако известны случаи, когда ложь приносила больше вреда, чем пользы. Объективные сомнения в благополучии исхода болезни вызывают у больного тревогу и недоверие к врачу. Отношение и реакция на болезнь у больных различны, они зависят от эмоционально- психологического склада и от ценностно- мировоззренческой культуры человека.

Можно ли открыть больному или родным диагноз? Может быть, надо сохранить его в тайне? Или целесообразно сообщить больному менее травмирующий диагноз? Какой должна быть мера правды? Эти вопросы неизбежно будут возникать, покуда существует врачевание и смерть.

Психология терминальных больных

В настоящее время российским специалистам доступны многочисленные зарубежные исследования психологии терминальных больных (terminus – конец, предел). Выводы и рекомендации ученых, как правило, не совпадают с принципами советской деонтологии. Исследуя психологическое состояние терминальных больных, узнавших о своем смертельном недуге, доктор Е. Кюблер-Росс и ее коллеги пришли к созданию концепции «смерти как стадии роста». Схематично эта концепция представлена пятью стадиями, через которые проходит умирающий (как правило, неверующий человек). Первая стадия – «стадия отрицания» («нет, не я», «это не рак»); вторая стадия – «протест» («почему я?»); третья стадия – «просьба об отсрочке» («еще не сейчас», «еще немного»), четвертая стадия – «депрессия» («да, это я умираю»), и последняя стадия – «принятие» («пусть будет»).

Обращает на себя внимание стадия «принятия». По мнению специалистов, эмоционально-психологическое состояние больного на этой стадии принципиально меняется. К характеристикам этой стадии относятся такие типичные высказывания некогда благополучных людей: «За последние три месяца я жил(а) больше и лучше, чем за всю жизнь». Хирург Роберт Мак – больной неоперабельным раком легкого, описывая свои переживания – испуг, растерянность, отчаяние, в конце концов утверждает: «Я счастливее, чем когда-либо был раньше. Эти дни теперь на самом деле – самые хорошие дни моей жизни». Один протестантский священник, описывая свою терминальную болезнь, называет ее «счастливейшим временем моей жизни». В итоге доктор Е. Кюблер-Росс пишет, что «хотела бы, чтобы причиной ее смерти был рак; она не хочет лишиться периода роста личности, который приносит с собой терминальная болезнь». Эта позиция – результат осознания драмы человеческого существования: только перед лицом смерти человеку раскрывается смысл жизни и смерти.

Результаты научных медико-психологических исследований совпадают с христианским отношением к умирающему человеку. Православие не приемлет лжесвидетельства у постели безнадежно больного, умирающего человека. «Сокрытие от пациента информации о тяжелом состоянии под предлогом сохранения его душевного комфорта нередко лишает умирающего возможности сознательного приуготовления к кончине и духовного утешения, обретаемого через участие в таинствах Церкви, а также омрачает недоверием его отношения с близкими и врачами».

Утверждая, что отношение врача к неизлечимым и умирающим больным не может быть просто научным, что это отношение всегда включает в себя сострадание, жалость, уважение к человеку, готовность облегчить его страдания, готовность продлить его жизнь, митрополит Антоний Сурожский обращает внимание на один «ненаучный» подход – на умение и «готовность дать человеку умереть».

Как показывает практика, врачи разделены на 2 лагеря: на тех, кто считает что говорить правду о смертельном диагнозе не стоит, и на тех, кто считает, что такая информация пойдёт во благо пациенту. Как правило, в своих суждениях врачи пользуются следующими аргументами:

Аргументы ЗА

Когда не нужно ничего скрывать от пациента, специалистам проще планировать лечение. А у пациента появляется возможность осознанного выбора клиники и врача.
Если пациент знает свой диагноз, его проще убедить в необходимости применения радикальных методов лечения.
Бороться с конкретным врагом зачастую эффективнее, чем неизвестно с чем.
У пациента появляется возможность получать специализированную психологическую помощь, например, в группах поддержки раковых больных.
Возникает больше доверия в отношениях с родными, которым не приходится делать вид, что все в порядке.
Пациент имеет возможность управлять своей жизнью.

Аргументы ПРОТИВ

Непредсказуемые последствия психологического шока.
Негативное влияние самовнушения на состояние больного.
Невозможность адекватной оценки больным своего состояния (дети, пожилые люди, больные с психическими расстройствами).

К сожалению, какие бы аргументы за и против не приводились, каждую ситуацию с потенциально печальным исходом врачам и родным нужно рассматривать индивидуально, с учетом особенностей характера, состояния, желания человека знать или не знать правду и перспектив лечения. Но при этом решение лучше все равно оставить за тем, чья жизнь висит на волоске. Выясните, желает человек знать или не знать страшную правду можно и окольными путями. И если желает, то он должен ее знать. А уж что с этой правдой делать – личный выбор пациента. Пойдет ли на безнадежную операцию, откажется лечиться, совершит самоубийство, откроет на последние деньги приют для кошек, захочет помириться с врагами или станет делать вид, что ничего не произошло.

Говорить или не замалчивать диагноз – проблема, в решении которой исходить нужно из устремлений самого больного, а не из удобства окружающих. Задача близких в такой ситуации – помогать и поддерживать, а человек волен закончить свои дни так, как считает нужным.

Реакции пациентов на сообщение врача о наличии у них смертельного заболевания могут быть разнообразными. Принято разделять их на последовательность стадий.

Первый этап: отрицание и изоляция.

«Нет, только не я, не может быть!» Такое первоначальное отрицание присуще и пациентам, которым сказали правду в самом начале развития болезни, и тем, кто догадался о печальной истине самостоятельно. Отрицание – во всяком случае, частичное – присуще почти всем пациентам не только на первых стадиях болезни, но и впоследствии, когда оно проявляется время от времени. Отрицание играет роль буфера, смягчающего неожиданное потрясение. Оно позволяет пациенту собраться с мыслями, а позже пользоваться другими, менее радикальными формами защиты. Отрицание чаще всего является временной формой защиты и вскоре сменяется частичным смирением.

Второй этап: гнев.

Первой реакцией на ужасную весть становится мысль: «Неправда, со мной такого случиться не может». Но позже, когда человек наконец-то понимает: «Да, ошибки нет, это действительно так», у него возникает другая реакция. К счастью или сожалению, очень немногие больные способны до самого конца цепляться за выдуманный мир, в котором они остаются здоровыми и счастливыми.

Когда пациент уже не в силах отрицать очевидное, его начинают переполнять ярость, раздражение, зависть и негодование. Возникает следующий логичный вопрос: «Почему именно я?» В противоположность этапу отрицания, с этапом гнева и ярости семье больного и сотрудникам больницы справиться очень трудно. Причина заключается в том, что возмущение пациента распространяется во всех направлениях и временами выплескивается на окружающих совершенно неожиданно. Проблема заключается в том, что лишь немногие люди пытаются поставить себя на место больного и представить, что может означать эта раздражительность. Если к больному относятся с уважением и пониманием, уделяют ему время и внимание, тон его голоса скоро станет нормальным, а раздраженные требования прекратятся. Он будет знать, что остается значимым человеком, что о нем заботятся, хотят помочь ему жить как можно дольше. Он поймет: для того, чтобы его выслушали, не обязательно прибегать к вспышкам раздражения.

Третий этап: торговля.

Третий этап, когда пациент пытается договориться с болезнью, не так хорошо известен, но тем не менее очень полезен для больного, хотя длится совсем недолго. Если на первом этапе мы не могли открыто признать печальные факты, а на втором чувствовали обиду на окружающих и на Бога, то, возможно, нам удастся прийти к некоему соглашению, которое отсрочит неизбежное. Смертельно больной пациент прибегает к сходным приемам. По опыту прошлого он знает, что всегда существует слабая надежда на вознаграждение хорошего поведения, исполнение желаний за особые заслуги. Его желание практически всегда заключается сначала в продлении жизни, а позже сменяется надеждой на хотя бы несколько дней без болей и неудобств. По существу, подобная сделка представляет собой попытку отсрочить неизбежное. Она не только определяет награду «за примерное поведение», но и устанавливает некую «окончательную черту» (еще одно выступление, свадьба сына и т. д.). С психологической точки зрения, обещания могут указывать на скрытое чувство вины. По этой причине очень важно, чтобы сотрудники больницы с вниманием относились к подобным заявлениям пациентов.

Последовательность стадий реакции пациента……………………………... 8 стр
Как следует и как не следует вести себя с умирающим пациентом………. 10 стр
Заключение……………………………………………………………………. 12 стр
Список использованной литературы………………………………………… 13 стр

Отношение человека к смерти моделирует всю систему моральных взаимосвязей. Проблема смерти является одной из основных тем философского, морально-религиозного и биомедицинского размышления.
Различие клинической смерти (обратимого этапа умирания) и биологи ческой смерти (необратимого этапа умирания) явилось определяющим для становления реаниматологии – науки, изучающей механизмы умирания и оживления умирающего организма.
Смерть – прекращение жизнедеятельности организма и вследствие этого – гибель индивида как обособленной живой системы.
Клиническая смерть – особый вид существования – терминальное состояние , граница бытия и небытия живого; процесс умирания как переход одного качества в другое. Специфическая особенность клинической смерти – ее принципиальная обратимость, поскольку с биологической точки зрения при ней сохраняется еще достаточное количество «элементов жизни», многие функции которых лишь приостановились. Временной интервал, характеризующий клиническую смерть – 5-6 минут (иногда менее) – количественно выраженная мера еще сохраняющейся жизни. Этический императив требует от медиков отношения к клинической смерти как состоянию, нуждающемуся в неотложных мерах помощи.
Критерии смерти – признаки, определяющие окончательную степень деградации жизненного процесса и объективное наступление смерти. Современные концепции предлагают считать таким критерием омертвление головного мозга, ибо именно в этом случае утрачивается автономность и индивидуальность личности.
Формирование в 60-70-е годы реаниматологии многие считают признаком революционных изменений в медицине. Это связано с преодолением традиционных критериев человеческой смерти – прекращения дыхания и сердцебиения – и выходом на уровень принятия нового критерия – «смерти мозга» . Коренные изменения, вносимые достижениями медицинской науки во временное пространство смерти, оборачиваются ростом этической напряженности врачебной деятельности. Безусловно, комплекс технических средств для поддержания жизни дает возможность предотвратить смерть ряду больных, но в то же время для других это «поддержание» оказывается лишь способом продления умирания.

Психология терминальных больных. Право на правду о последнем диагнозе.

Реакции пациентов на сообщение врача о наличии у них смертельного заболевания могут быть разнообразными.
Первый этап: отрицание и изоляция. Такое первоначальное отрицание присуще и пациентам, которым сказали правду в самом начале развития болезни, и тем, кто догадался о печальной истине самостоятельно. Отрицание – даже частичное – присуще почти всем пациентам не только на первых стадиях болезни, но и впоследствии, когда оно проявляется время от времени. Отрицание играет роль буфера, смягчающего неожиданное потрясение.
Второй этап: гнев. Когда пациент уже не в силах отрицать очевидное, его начинают переполнять ярость, раздражение, зависть и негодование. Возникает следующий логичный вопрос: «Почему именно я?» В противоположность этапу отрицания, с этапом гнева и ярости семье больного и сотрудникам больницы справиться очень трудно. Причина заключается в том, что возмущение пациента распространяется во всех направлениях и временами выплескивается на окружающих совершенно неожиданно. Но лишь немногие люди пытаются поставить себя на место больного и представить, что может означать эта раздражительность.
Третий этап: торговля. Третий этап, когда пациент пытается договориться с болезнью, не так хорошо известен, но тем не менее очень полезен для больного, хотя длится совсем недолго. Пациент ищет соглашение, которое отсрочит неизбежное. По опыту прошлого он знает, что всегда существует слабая надежда на вознаграждение хорошего поведения, исполнение желаний за особые заслуги. Его желание практически всегда заключается сначала в продлении жизни, а позже сменяется надеждой на хотя бы несколько дней без болей и неудобств. По существу, подобная сделка представляет собой попытку отсрочить неизбежное.
Четвертый этап: депрессия. Когда обреченный пациент уже не может отрицать свою болезнь, грустные мысли уже не отбросишь. Оцепенение, раздражительность и обиды вскоре сменяются ощущением огромной потери. Интенсивное лечение и пребывание в больнице усугубляются денежными расходами. Сложность состоит в выявлении причины чувства вины, которое нередко сопутствует депрессии.
Пятый этап: смирение. Если в распоряжении пациента достаточно много времени (то есть речь не идет о внезапной и неожиданной смерти) и ему помогают преодолеть описанные выше этапы, он достигнет той стадии, когда депрессия и гнев на «злой рок» отступают. Он уже выплеснул свои прежние чувства: зависть к здоровым людям и раздражение теми, чей конец наступит еще не скоро. Смирение не следует считать этапом радости. Оно почти лишено чувств, как будто боль ушла, борьба закончена и наступает время «последней передышки перед дальней дорогой». В это время помощь, понимание и поддержка больше нужны семье больного, чем самому пациенту.

48. «Смерть с участием врача». Эвтаназия, ее виды. Эвтаназия и проблема страдания.

Эвтаназия. Бэкон 17в. Добровольная безболезненная смерть.

Виды: пассивная эвтаназия (намеренное прекращение медиками поддерживающей терапии больного) и активная эвтаназия (введение умирающему медицинских препаратов либо другие действия, которые влекут за собой быструю и безболезненную смерть).

Страдание - эмоциональное сост. Человека, при кот. Испыт. Физич. и (или) эмоц. Дискомфорт.

Страдание м.б. без боли. Страдать может сопереживающий.

2 точки зр.: 1) Сильная боль и страдания лишают достоинства (лучше смерть). 2) В страданиях проявл. Сущность человека (укрпляет его).

49. Хосписное движение как альтернатива «смерти с участием врача».

Хоспис – это бесплатное государственное учреждение, которое обеспечивает уход за тяжело больным человеком, облегчение его физического и психического состояния, а также поддержание его социального и духовного потенциала.

Идеи хосписного движения в настоящее время распространяются по всей России. Всего в нашей стране сейчас существует около 45 хосписов, более чем в двадцати разных областях.

Зачастую слово «хоспис» ассоциируется у людей с неким домом смерти, куда люди помещаются на длительный срок доживать свою жизнь в изоляции от мира. Но это заблуждение. Система хосписов развивается, становится более популярной, ориентированной на человека и его потребности. Главная идея хосписа – обеспечить достойную жизнь человеку в ситуации тяжелой болезни. Современные российские хосписы работают практически так же, как и обычные онкодиспансеры, но специализируются на помощи пациентам в особо сложных случаях. Эта идея находит свое выражение в понятии паллиативной помощи.

Паллиативная помощь – помощь, обеспечивающая оптимальный комфорт, функциональность и социальную поддержку пациентам (и членам семьи) на стадии заболевания, когда специальное, в частности противоопухолевое лечение, уже невозможно. В этой ситуации борьба с болями и иными соматическими проявлениями, а также решение психологических, социальных или духовных проблем больного приобретает первостепенное значение. Формы и методы системы паллиативной помощи используются в хосписах.

Основой успеха паллиативной помощи является длительное профессиональное постоянное наблюдение за больным. Возможности повышения качества жизни онкологическим больным на сегодняшний день достаточно велики. Эта проблема может решаться с использованием тех же лечебных методик, которые применяются при осуществлении радикального противоопухолевого лечения. Паллиативная помощь дает шанс вернуться к прерванному лечению, например, меняет показатели крови в лучшую сторону, обеспечивая возможность повторить курс терапии и т.п.

То есть, паллиативное лечение представляет собой раздел онкологии, когда проводимое противоопухолевое лечение не позволяет пациенту радикально избавиться от болезни, а приводит только к уменьшению опухолевого поражения или снижению степени злокачественности опухолевых клеток.

Паллиативное лечение направлено на решение нескольких задач:

· обеспечивает уменьшение боли и смягчение других беспокоящих больного симптомов;

· включает психологическую и духовную поддержку больного;

· предлагает систему, поддерживающую у больного способность как можно более длительно вести активную жизнь;

· предлагает систему оказания помощи семье больного во время его болезни.

Именно идея паллиативной помощи лежит в основании концепции хосписа.

Хоспис – это учреждение, причем государственное и бесплатное для больных, которое обеспечивает достойную жизнь при тяжелой стадии заболевания. Он обеспечивает амбулаторную и стационарную помощь больным, которая в зависимости от нужд пациента и его семьи, может оказываться в виде промежуточных форм – дневного стационара, выездной службы.

Перед тем, кто работает с безнадежно больными стоит много этических вопросов, одним из которых является правда диагноза и прогноза . В России , зачастую, не говорят больному об онкологическом диагнозе, и это создает в обществе ореол фатальности над онкологическими больными.

Видимо, преодолеть отчуждение между сознанием такого больного и врачом можно лишь при одном условии: обсуждать с ним прямо тайну смерти и тем самым сказать правду. Именно по такому пути пошла С.Сандерс , впервые для себя решив не скрывать правду от своего пациента. Только так она помогла ему преодолеть одиночество, примириться со своей участью.

Концепция «Ложь во спасения», хотя и не обрела статуса правовой нормы в Советском Союзе, но воспринимается едва ли не как официальная установка. Приведем характерные выдержки из книги «Деонтология в практике терапевта» Лещинского Л.А.: « По-видимому, при одних заболеваниях больной не должен знать ничего, при других ему сообщается лишь, кое-что, наконец, при третьих его посвящают во все. Диагноз рака внутренних органов, других злокачественных опухолей сообщать больному отечественная клиническая традиция не рекомендует. Такая позиция в отечественной медицине диктуется соображениями гуманизма» (26;373). Иными словами, мы имеем дело с отчетливо выраженной патерналистской установкой , в рамках которой - и это следует специально отметить - вопрос о том, что является благом для пациента, решается не им самим, а врачом.

Еще одна цитата. «В Советской и вообще в отечественной клинике этот вопрос - об информации больного о вероятной смерти - традиционно и однозначно решался и решается отрицательно» (40;373). В качестве довода приводится то, что «горькая правда», палаческая, жестокое действие, отнимающее у больного последнюю надежду и отравляющие остаток его жизни. Врачи обосновывают свою позицию хорошо известными доводами - щадить психику больного, который, узнав о роковом диагнозе, может в исключительных случаях даже решиться на самоубийство. Действительно аргументы серьезны. И примеров таких достаточно много.

Другой причиной принципа «ложь во спасение» частично может считаться то, что мы не умеем сообщать плохие новости. Что можно сказать умирающему? Кто имеет право сказать ему правду? И, наконец, как сообщить плохие новости?Эти этические вопросы решены в хосписах.

Специалисты в хосписах подчеркивают, что весь период терминального состояния у пациентов проходит на фоне мыслей о смерти, и именно это придает особую трагическую окраску тяжелейшим физическим и психическим страданиям умирающих больных. Такова психологическая реальность, с которой имеет дело врач, когда решает дилемму - говорить или не говорить правду.

В 1993 году вступил в силу Закон «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» . С его принятием врачи утратили монополию на право распоряжаться информацией о диагнозе и прогнозе заболевания безотносительно с желанием пациентов. Так, согласно ст. 31 «Основ», «каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения» . Как видим, теперь наше законодательство, как это принято и в соответствующих международных документах, отстаивает право пациента на информацию.

Практика хосписов вообще внесла серьезные коррективы в ценностные ориентиры профессиональной врачебной этики. Безнравственность, не гуманность лишение всех обреченных больных информации о том, что их ожидает, сначала была этически осмыслена в хосписах, а затем спустя десять - двадцать лет, право пациента на информацию стала универсальной ценностью современной профессиональной этики врачей. Так, по данным американских опросов, если в 1961 году 88 % врачей не сообщали пациенту больному раком, его диагноз, то в 1979 году уже 98 % придерживались противоположной позиции. Правда, нужна умирающему, чтобы вовремя распорядиться наследством, юридически оформить фактически существующий брак, уничтожить документы или письма и т.п.

Таким образом, сам пациент должен решать: желает ли он знать о своем диагнозе и даже о безнадежном прогнозе. В хосписах ни кому не навязывают правду о неизбежности скорой смерти, но в тоже время откровенно обсуждают эту тему с теми, кто готов и кто этого хочет. Опыт хосписов, прежде всего, отрицает «святую ложь» как костный обычай, игнорирующий индивидуальный, личностный подход.

Пожалуй, только в нашей стране ситуация, когда диагноз пациента знают врачи, родные и даже друзья, а сам больной остается в неведении, является нормой, а не исключением.

Чего больше от такого замалчивания – пользы или вреда – однозначно сказать не могут ни лечащие врачи, ни психологи, ни деонтологии (специалисты по этике и морали в медицине). На одной чаше весов право человека знать, что с ним происходит, на другой – отрицательные последствия такого знания, характерные для представителей нашей культуры с ее страхом перед смертью.

Медицинский подход

Во многих областях медицины информированность пациента является одним из условий успешного лечения. Сложно представить себе гинеколога, не сообщившего беременной женщине об угрозе выкидыша, или гипертоника, выписанного после криза без рекомендаций следить за давлением.

Иначе дела обстоят у онкологов и прочих специалистов, часто сталкивающихся со смертью. Им нужно, с одной стороны, не добить пациента страшной правдой, с другой – информировать его о возможностях лечения.

На Западе проблему умалчивания решили кардинально – информировать пациента обо всем, что касается его здоровья даже в случае безнадежных заболеваний, если сам факт сообщения диагноза не даст мгновенных осложнений. Говоря проще, человеку с инфарктом миокарда недельной давности о свежевыявленной карциноме (одна из форм рака) сразу никто не скажет даже в озабоченной правами пациента Америке. Но от тех пациентов, чей риск скончаться сей же час не подтвержден документально, скрывать ничего не будут.

В отечественной практике решение остается на совести врача. До сих пор не всегда принято сообщать об онкологическом заболевании и иных неблагоприятных прогнозах, хотя по закону любой пациент старше 14 лет имеет право на полную информацию о состоянии своего здоровья и диагнозах. Часто получить правдивый ответ нельзя даже в ответ на прямой вопрос «Доктор, у меня рак?». Правомерно ли это? И да, и нет.

По идее, НЕ сообщать диагноз можно, только если сам пациент НЕ желает его знать и то в случае, если болезнь НЕ опасна для окружающих. Но для гуманизма медиков в основах законодательства РФ об охране здоровья остается лазейка: действия врача по сокрытию диагноза могут считаться правомерными, если одновременно соблюдены три условия: это делается для освобождения пациента от моральных страданий в случае смертельного заболевания , которое не ставит под угрозу здоровье других людей . То есть рак в последней стадии с метастазами для блага больного называть можно чем угодно, а любое инфекционное заболевание – нет.

Смертный приговор

Можно ли навредить страшной правдой? Запросто. Если человек считает рак приговором, то великая сила самовнушения может ускорить печальный конец даже на тех стадиях, когда излечение возможно.

Можно ли сказать, что замалчивание диагноза – однозначное благо? Вряд ли. Ведь нам не дано посмотреть на ситуацию глазами больного и понять, как он хочет прожить отпущенное время: сделать что-то важное для себя, исполнить мечту, позаботиться о близких или оставаться в счастливом неведении.

У лжи «во благо» есть свои сторонники и противники. Сказать «лучше горькая правда, чем сладкая ложь» легче, чем отнять надежду у близкого человека. Да, все мы умрем, но здоровой человеческой психике свойственно вытеснение и отрицание непоправимого, поэтому простые граждане, не относящиеся к философам или глубоко верующим, редко задумываются об этой стороне бытия. И предсказать реакцию человека, узнавшего, что жить ему осталось несколько дней, недель или месяцев, очень сложно.

Замалчивание как преступление

В некоторых ситуациях сокрытие диагноза врачом является преступлением, за которое грозит вполне реальная уголовная ответственность.

К преступным деяниям относятся:

любые попытки прикрыть врачебную ошибку;
сокрытие диагноза для назначения платных ненужных процедур;
ухудшение в течение болезни, возникшее из-за незнания пациентом реального положения дел;
не информирование пациента о заразной болезни.

Почти полвека назад психиатр Элизабет Кюблер-Росс описала пять психоэмоциональных состояний, которые проходят безнадежные больные : отрицание, агрессия, торг с собой, депрессия и приятие неизбежного. С тех пор ничего не изменилось. Одним хватает сил принять болезнь и жить с ней отпущенное время (не путать с депрессивной пассивностью), кто-то остается на стадии отрицания, депрессии или даже агрессии, делая невыносимым еще и существование близких.

Между тем, не всегда человек, от которого скрывают диагноз, его не знает. Как вам сюжет о бабушке 76-ти лет с раком желудка, которая несколько месяцев терпела страшные боли, чтобы дети не догадались, что она все знает, и им было легче? Вскрылось все на стадии, когда старушка начала кричать от боли. Состояние немолодых уже людей, осознавших, что мать страшно мучилась из-за их молчания, описывать не буду.

Рассказать или нет?

Аргументы ЗА

Когда не нужно ничего скрывать от пациента, специалистам проще планировать лечение. А у пациента появляется возможность осознанного выбора клиники и врача.
Если пациент знает свой диагноз, его проще убедить в необходимости применения радикальных методов лечения.
Бороться с конкретным врагом зачастую эффективнее, чем неизвестно с чем.
У пациента появляется возможность получать специализированную психологическую помощь, например, в группах поддержки раковых больных.
Возникает больше доверия в отношениях с родными, которым не приходится делать вид, что все в порядке.
Пациент имеет возможность управлять своей жизнью.

Аргументы ПРОТИВ

Непредсказуемые последствия психологического шока.
Негативное влияние самовнушения на состояние больного.
Невозможность адекватной оценки больным своего состояния (дети, пожилые люди, больные с психическими расстройствами).

К сожалению, какие бы аргументы за и против не приводились, каждую ситуацию с потенциально печальным исходом врачам и родным нужно рассматривать индивидуально, с учетом особенностей характера, состояния, желания человека знать или не знать правду и перспектив лечения. Но при этом решение лучше все равно оставить за тем, чья жизнь висит на волоске. Выясните, желает человек знать страшную правду или нет (можно и окольными путями). И если желает, то он должен ее знать. А уж что с этой правдой делать – личный выбор пациента. Пойдет ли на безнадежную операцию, откажется лечиться, совершит самоубийство, откроет на последние деньги приют для кошек, захочет помириться с врагами или станет делать вид, что ничего не произошло.

Олеся Сосницкая